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6，DHF是什么啊

舒張性心力衰竭一、DHF的定義　　舒張性心衰（Diastolic Heart Failure, DHF）是指：在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下, 心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少和充盈壓升高, 從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征?！　HF為心室舒張功能異常導(dǎo)致心室充盈不良而引發(fā)的心力衰竭。心室舒張功能不良可以是松弛功能不全使心室充盈變慢或不完全及/或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導(dǎo)致心室充盈障礙。為了增加心室的充盈，需要增加靜脈回流的壓力，從而導(dǎo)致肺靜脈壓升高而引起的一系列癥狀。所以從病理生理學(xué)來(lái)看，舒張性心力衰竭是左室必須用提高左室充盈壓的辦法來(lái)獲得正常的心室充盈和心搏量的一種代償狀態(tài)。其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是左室容積減少和舒張末壓升高，LVEF正?；蜉p度減低?！　《HF的機(jī)制：　　引起舒張性心功能不全并導(dǎo)致舒張性心衰的機(jī)制尚未完全闡明，目前公認(rèn)的可能機(jī)制如下：　　1 舒張功能不全的病生理機(jī)制為：①快速充盈其障礙：心室肥厚阿（體積和重量），缺血，年齡等；②心肌僵硬：心肌浸潤(rùn)病變，心內(nèi)膜心肌纖維化；③心室相相互作用：右室容量或壓力負(fù)荷變化；④心室腔急性擴(kuò)張：急性容量負(fù)荷增加，右室梗塞或大面積肺栓塞；⑤左束枝阻滯充盈時(shí)間縮短：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率大于160次/分，心房顫動(dòng)伴快速心室率?！　?舒張功能不全心肌松弛的機(jī)械時(shí)相機(jī)制：①等容松弛期：從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉到二尖瓣開啟前，左室腔壓力下降而容量無(wú)改變，心肌呈等容松弛狀態(tài)，即等容舒張期；②張力增加期：從二尖瓣開啟到二尖瓣關(guān)閉，左室容量增加伴壓力變化，心肌呈張力增加的松弛狀態(tài)，即心室充盈期。心臟舒張功能不全是發(fā)生于等容松弛、張力增加期或舒張全過(guò)程的：心室舒張性功能減退；②心室順應(yīng)性減低；③心室充盈障礙，致使心室松弛不充分、不完全或松弛過(guò)緩而使左室壓力下降時(shí)間延長(zhǎng)乃至左室舒張壓異常升高，進(jìn)而可引起左房和肺靜脈壓增高，出現(xiàn)肺淤血，甚至出現(xiàn)肺水腫?！　? 主要生化改變：近年研究表明：心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋和生化改變是舒張功能不全的關(guān)鍵原因。包括興奮-收縮偶聯(lián)失活延遲，Ca2＋的肌漿網(wǎng)內(nèi)轉(zhuǎn)移障礙，Ca2＋與肌鈣蛋白的親和力增強(qiáng)以及橫橋-肌動(dòng)蛋白相互作用失活過(guò)程減慢，以及ATP供應(yīng)障礙等等尚處在研究階段?！　∪?、DHF的臨床表現(xiàn)：　　舒張功能不全的臨床表現(xiàn)與收縮功能不全相似，臨床不易鑒別?！　? 典型癥狀體征：癥狀有勞累性心悸，不同程度的呼吸困難。體征有頸靜脈怒張、肝大、水腫、兩肺底濕啰音、交替脈、舒張期奔馬律以及第四心音。嚴(yán)重左室舒張功能不全通過(guò)室間隔等影響右室，致右室舒張功能不全，則產(chǎn)生與收縮功能不全所致心功能不全相同的癥狀體征。　　2 胸部X線檢查：肺靜脈壓力升高見上肺野紋理增強(qiáng)，下肺紋理變細(xì)，肺門陰影擴(kuò)大。肺間質(zhì)水腫可見Kerler線。肺水腫見密度增高的云狀或云霧狀影?！　? 心電圖檢查：部分心臟舒張功能不全患者見U波倒置。　　四、DHF的診斷：　　超聲心動(dòng)圖是診斷舒張功能不全的簡(jiǎn)單可靠的方法，除能診斷基礎(chǔ)疾病外，可以發(fā)現(xiàn)心房增大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、左室充盈下降等，多普勒檢查可有二尖瓣E/A下降或倒置。核素心血管造影也可顯示早期峰值充盈下降，充血時(shí)間延長(zhǎng)?！　∥覈?guó)目前較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓性心臟病、肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄等原發(fā)病，可有呼吸困難，奔馬律及肺部啰音等心衰表現(xiàn)，查體無(wú)心臟明顯擴(kuò)大；②X線片有肺淤血征象，而無(wú)心臟擴(kuò)大或輕度擴(kuò)大；③超聲心動(dòng)圖：M和二維超聲示：左室舒張末期內(nèi)徑不大，室壁厚度正常或增厚，左室內(nèi)徑縮短率＞25%，左室充盈速度減慢；多普勒超聲：快速充盈期與心房收縮期二尖瓣口血液比，即E/A＝1.0，EF斜率降低；④有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)檢查示左室射血分?jǐn)?shù)正常。⑤心電機(jī)械圖:左室等容舒張末期(IRP)＞80ms，快速充盈期(RFP)＜110ms，緩慢充盈期(SFP)＞250ms；⑥放射性核素造影:左室舒張末期容量、峰值、射血前期、峰充盈率、至高峰充盈時(shí)間和舒張末期前1/3充盈分?jǐn)?shù)等參數(shù)異常；⑦心導(dǎo)管與心血管造影：PCWP＞2.0kPa(18mmHg)，而無(wú)舒張末期容量增加；判斷方法：符合前2項(xiàng)可擬診，符合前3項(xiàng)可臨床診斷，符合前3項(xiàng)和其他任何2項(xiàng)可確診?！　∥?、DHF的病因：　　1 預(yù)防易患因素，對(duì)數(shù)字化疾病的控制，如：高血壓、血脂代謝異常、血糖代謝異常以及肥胖等因素均可通過(guò)不同機(jī)制使心臟舒張功能受損，故控制血壓、調(diào)整血脂、優(yōu)化血糖及保持正常體重，能防治舒張功能不全。　　2 保持心房有效收縮：優(yōu)化房-室傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)，房-室順序型起搏有利于心室充盈，改善舒張功能不全?！　? 病變的機(jī)械改善：對(duì)瓣膜性心臟病及心包疾病可分別行球囊擴(kuò)張成形或瓣置換及心包剝離術(shù)：肥厚梗阻性心肌病切除肥厚心肌和化學(xué)消融，冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和/或激光血運(yùn)重建治療，室壁瘤手術(shù)切除；左房粘液瘤摘除等術(shù)后舒張功能可得到改善。　　六、DHF的藥物治療：　　1 β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能改善或治療舒張功能不全，其機(jī)制為能為：①阻止兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性，使心肌免于直接損傷。②阻止兒茶酚胺介導(dǎo)β受體下調(diào)，使β受體密度上調(diào)后對(duì)兒茶酚胺的敏感增強(qiáng)。③減慢心率，延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間，增加冠脈充盈，以及其負(fù)性肌力作用，從而減少心肌耗氧量。④防止交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的心律失常?！　? Ca2＋離子拮抗劑（CCB）：Ca2＋離子拮抗劑可能機(jī)制：①Ca2＋離子通道阻滯作用，減輕心舒張期細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超負(fù)荷損傷，加速舒張期Ca2＋復(fù)位；②能減慢心率改善心肌血供，增加舒張期充盈時(shí)間；③負(fù)性肌力作用減少心肌耗氧，阻止心臟收縮過(guò)度所致的構(gòu)型異常，增強(qiáng)舒張活動(dòng)協(xié)調(diào)性；④擴(kuò)張外周血管及冠狀動(dòng)脈減輕心臟前后負(fù)荷以及增強(qiáng)心肌供血等進(jìn)而改善心臟舒張功能?！　? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI能抑制血管緊張素Ⅱ的形成，降低交感神經(jīng)活動(dòng)，降低心臟后負(fù)荷，改善心肌缺血，能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善心臟舒張功能?！　? 非洋地黃類強(qiáng)心藥：磷酸二酯酶抑制劑能降低肌鈣蛋白對(duì)鈣的親和力，使胞漿中Ca2＋濃度迅速降低，加快心肌舒張速度，改善心室舒張功能。兒茶酚胺及鈣敏化劑能否改善舒張功能尚不肯定?！　? 心肌能量?jī)?yōu)化劑：曲美他嗪、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族維生素、等藥改善和優(yōu)化心肌代謝，營(yíng)養(yǎng)心?。皇欠駥?duì)保護(hù)心臟，改善舒張功能有益，尚存爭(zhēng)論?！　? 洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑：洋地黃能使肌漿游離Ca2＋濃度增高，而利于心肌收縮，但在舒張期胞漿Ca2＋增加不僅不利于心肌收縮，反而使順應(yīng)性下降和耗能增加而影響舒張功能。故洋地黃對(duì)DHF治療不利，只有在全心衰或舒張功能不全合并快速房顫時(shí)，適當(dāng)運(yùn)用洋地黃與改善舒張功能藥物合用。利尿劑和血管擴(kuò)張劑對(duì)舒張功能不全應(yīng)慎用，過(guò)分利尿和擴(kuò)血管，使舒張期壓力下降過(guò)度，減少舒張期容量，降低心輸出量，加重病情?！　】傊呐K舒張功能不全可單獨(dú)存在，也可同收縮功能不全并存，從其病因、病理生理、診斷及治療與收縮功能不全有顯著不同。其治療原則主要包括：基礎(chǔ)疾病的治療，減慢心律，心房顫動(dòng)者爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，改善早期心室充盈。緩解靜脈淤血?？梢愿纳菩氖沂鎻埞δ艿娜笾饕幬铮篊CB,ACEI和β受體阻滯劑。目前尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物對(duì)舒張功能不全預(yù)后的影響。對(duì)其可靠、簡(jiǎn)便的臨床評(píng)定、診斷標(biāo)準(zhǔn)、合理有效治療有待于進(jìn)一步完善。

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