Da 數(shù)據(jù) In 醫(yī)保管理學(xué)中的應(yīng)用與發(fā)展方向數(shù)據(jù)管理學(xué)中的應(yīng)用與發(fā)展方向醫(yī)保目前，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著基金平衡壓力加大、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)事件頻發(fā)、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方法落后等諸多挑戰(zhàn)。人社部門(mén)推進(jìn)全民參保登記、醫(yī)保智能監(jiān)控、繳費(fèi)模式改革和移動(dòng)支付探索，積極開(kāi)展醫(yī)保-1/的應(yīng)用。
DRG/DIP的實(shí)施可以有效避免按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端。DRG/DIP以疾病/疾病組為計(jì)價(jià)單位和支付依據(jù)，不再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款，有利于醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重精細(xì)化管理，根據(jù)臨床需求提供服務(wù)?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量和安全得到更好的保障，費(fèi)用更加合理。DRG支付是指按照疾病診斷的相關(guān)組別進(jìn)行支付，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和治療費(fèi)用將疾病分為不同的組別，制定醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。
制度上，DRG按臨床解剖部位和治療類別分為“粗組”，一個(gè)組內(nèi)可能有不同的治療方法，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較院內(nèi)同一病例組合不同治療方法的費(fèi)用差異，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證質(zhì)量的前提下采用資源消耗低的治療方法；同時(shí)與臨床按科室管理、按病種分類治療的思路相一致，在臨床上易于理解，有利于重點(diǎn)管理異常疾病群體。技術(shù)上，DRG分組更加細(xì)化，對(duì)疾病的識(shí)別更加準(zhǔn)確，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼行為的調(diào)整更加明顯。
1。醫(yī)保辦理工作的窗口服務(wù)作用巨大。1.服務(wù)13億參保人，中國(guó)建成了世界上最大的社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)了所有合法人員應(yīng)保盡保。2012年以來(lái)，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)保持在13億人以上，覆蓋率保持在95%以上，社會(huì)保障卡發(fā)放人數(shù)達(dá)到9.72億人。其中，2016年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為74392萬(wàn)人，比2012年的53641萬(wàn)人增加20751萬(wàn)人。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)為29532萬(wàn)人，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民人數(shù)為44860萬(wàn)人。2015年為37689萬(wàn)。2.管理30多萬(wàn)“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理成為醫(yī)保管理的基本方式。2015年，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13.22萬(wàn)個(gè)，比改革前增加6萬(wàn)多個(gè)，定點(diǎn)零售藥店21.57萬(wàn)個(gè)，比醫(yī)改前增加14萬(wàn)個(gè)。同年城鎮(zhèn)基本醫(yī)保享受待遇超過(guò)22億人。
